【2022】睡眠検診申し込みフォーム

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睡眠検診御希望の方は、お手元に健康保険証をご準備の上、下記に入力してください。
尚、入力された氏名・住所・電話番号は、睡眠検診検査機器・結果票送付の郵送を目的に、委託機関である株式会社フィリップス・ジャパンに提供いたします。

健康保険証 記号・番号

※お手元に健康保険証をご用意ください。


 例:健保


 例:一郎

姓(カナ)全角
 例:ケンポ

名(カナ)全角
 例:イチロウ

生年月日(西暦)

性別

機器送付先(郵便番号)
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機器送付先(住所)

機器送付先(電話番号)
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資格 回答欄

所属事業所

メールアドレス

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睡眠検査機器は、高額な精密機器です。専門業者よりレンタルをしておりますので、機器の破損や紛失の場合は違約金の支払い対象となる場合もございますので、取り扱いに十分注意してください。