医療費が高額になったとき現金給付


 窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで健康保険から支給されます。これを「高額療養費(家族高額療養費)」といいます。
 なお、健康保険に加入する70歳以上75歳未満の高齢者の自己負担限度額についてはこちらをご参照ください。 »「70歳以上75歳未満の高齢者は所得により2割または3割負担となります #高齢者の自己負担限度額

一定額(自己負担限度額)とは?

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
<4月目~:140,100円>
標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
<4月目~:93,000円>
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<4月目~:44,400円>
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
<4月目~:44,400円>
低所得者 注 35,400円
<4月目~:24,600円>

注:市町村民税非課税等の被保険者とその被扶養者
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

※平成27年1月より健康保険法改正により、高額療養費算定基準額は改定されました。

<平成26年12月診療分までの高額療養費算定基準額>
区分 自己負担限度額
一般 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
上位所得者
※標準報酬月額53万円以上の人
150,000円+(医療費-500,000円)×1%
市町村民税非課税者 35,400円

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

 70歳未満の方については、保険証とともに限度額適用認定証(認定証という)を病院窓口に提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。認定証については、事前に健康保険組合に申請し、交付されていることが必要です。
※70歳以上の方は高齢受給者証の提出により同様の取り扱いとなります。

認定証は申請された日の属する月の1日以降の診療分から使用できます。
有効期限は1年間です。(喪失される場合は喪失日の前日まで)

認定証の交付申請をする場合は、下記の書類に必要事項を記入して事業所担当者を通じて健康保険組合に提出してください。
※低所得者(市町村民税非課税等の被保険者とその被扶養者)は別の書類になりますので、当組合までお問い合わせください。

手続書類:
»「限度額適用認定申請書
※提出日を右上にご記入ください。

 なお、認定証の交付を申請しない場合や認定証を窓口で提示しなかった場合、高額療養費はあとで健康保険組合から支給されます。支払いは健康保険組合にて自動的に行いますので、申請は不要です。支払いの時期は、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算するため、おおよそ診療月の3ヵ月後になります。

*限度額認定証は有効期限に達したとき他、返納事由に該当したときは、すみやかにご返納下さい。
なくしたときは、ただちに下記の書類に必要事項を記入し、事業所担当者を通じて健康保険組合にご提出下さい。

手続書類:
»「限度額認定証滅失届

 再交付をご希望の場合は、別途申請が必要です。

手続書類:
»「限度額認定証再交付申請書

高額療養費の負担軽減措置

 次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例
 同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円(市町村民税非課税者も同額)以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分とします。
(2)多数該当の場合の特例
 1年(直近12ヵ月)の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは44,400円(市町村民税非課税者は24,600円・標準報酬月額53万円~79万円の場合は93,000円・標準報酬月額83万円以上の場合は140,100円、いずれも1%加算はなし)を超えた分とします。
(3)特定疾病の場合の特例
 血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
 ただし、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者が人工透析を必要とする場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

高額介護合算療養費の支給

 1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になる場合の負担を軽減するため、高額介護合算療養費が支給されます。
 くわしくはこちらをご参照ください。»「医療と介護の自己負担が著しく高額になったとき

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