健康保険限度額適用認定申請書

マイナ保険証を利用される場合は限度額認定証の申請は不要です
(住民税が非課税の方はお問い合わせください)

記入例をご確認の上、記入漏れの無いようご注意下さい。
※低所得者(市町村民税非課税等の被保険者とその被扶養者)は別の書類になりますので、当組合までお問い合わせください。
※認定証をご自宅へ送付希望される場合(任意継続被保険者を除く)は、特別な事情がある場合に限られますため、「特別な事情の記入」と返信用のレターパック封筒の同封が必要です。同封されていない場合は、所属の事業所へお送りいたします。