こんな時は健康保険でかかれません

健康保険でかかれない場合

仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど
例外的にかかれる場合→ 治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など
例外的にかかれる場合→ 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん
美容のための整形手術
例外的にかかれる場合→ けがの処置のための整形手術
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
例外的にかかれる場合→ 診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療
予防注射、予防内服
例外的にかかれる場合→ 感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射
身体の機能にさしさわりのない先天性疾患(小耳症、四肢奇形など)
例外的にかかれる場合→ 美容のためでなく、社会通念上治療の必要があると認められるもの
正常な妊娠・出産
例外的にかかれる場合→ 妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの
経済的理由による人工妊娠中絶
例外的にかかれる場合→ 経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶

こんなときは給付が制限されます!


 次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

  • 故意に事故をおこしたとき
  • けんか、よっぱらいなどで事故をおこしたとき
  • 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
  • サギ、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
  • 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき

 なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。次のような場合です。

  • 少年院に入院させられたとか、刑事施設に拘禁されたとき
  • 「感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律」など他の法令により、国または地方公共団体の負担で療養費の支給や療養が行われたとき

勤務中や通勤途上のけがは労災保険の扱いに

 健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途上でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

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