＊のマークは入力必須項目です。 １．今回の動画について教えてください。 １-１．動画はわかりやすかったですか？＊ 大変わかりやすかった まぁまぁわかりやすかった どちらともいえない ややわかりづらかった わかりづらかった １-２．動画の時間はいかがでしたか？＊ 長い やや長い ちょうどよい もっと長くてもよい １-３．動画を見て新たな気づき等はありましたか？＊ あった 少しあった 特にない その他 「その他」とお答えの方は具体的に。 １-４．動画の感想を教えてください。 ２．歯みがきや通院について教えてください。 ２-１．いつ歯を磨きますか？【複数回答可】＊ 朝 昼 晩 寝る前 磨かない その他 「その他」とお答えの方は具体的に。 ２-２．１回の歯みがき時間は？＊ １～３分 ３分～５分 ５分以上 ２-３．最近歯医者に行きましたか？＊ 行った：定期メンテナンス 行った：虫歯治療 行った：歯石除去 行った：詰め物取れた 行ってない その他 「その他」とお答えの方は具体的に。 ２-４．動画の感想を教えてください。 動画のキーワードを回答 ９．キーワードからわかった語句＊ プレゼント送付先の入力 被保険者名＊ 例：健保 一郎 応募者名＊ 被保険者の方は「同上」 郵便番号＊ 〒 - ご住所＊ メールアドレス＊ メールアドレス確認用＊ お手数ですがもう一度入力してください 電話番号＊ - -
