健康保険限度額適用認定証再交付申請書

マイナ保険証を利用される場合は限度額認定証の申請は不要です
（住民税が非課税の方はお問い合わせください）

記入漏れの無いようご注意下さい。
※認定証をご自宅へ送付希望される場合（任意継続被保険者を除く）は、特別な事情がある場合に限られますため、「特別な事情の記入」と返信用のレターパック封筒の同封が必要です。同封されていない場合は、所属の事業所へお送りいたします。

使用にあたって

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ご注意

  • 申請書式はA4サイズで印刷してください。
  • 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
  • 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。